这天一位男性患者来到诊室，给我看了他的胃镜报告单，提示：浅表性胃炎伴隆起糜烂，十二指肠球炎。问：“郜医生，人家都说胃炎就是有火，我是不是也要清火呢？”四诊合参后，我告诉他，他的胃炎不但不需要清火，而且还要温补。
案例回放
案例回放
马某，男，46岁，年10月23日初诊。
胃镜提示：浅表性胃炎伴隆起糜烂，十二指肠球炎半年余，服用西药治疗效果不显，抱着试试看的想法来看中医。本来以为自己的胃要清火，差点就去买些泻火药来吃了。他说自己感觉每天上腹部持续烧灼样疼痛，吃凉东西或受凉就会加重，伴有胀满不适，食欲还可以，没有泛酸。大便每天一次，略不成形。脉右关虚大，舌淡胖有齿痕，苔白厚腻。
处方：木香6g，砂仁10g（后下），陈皮10g，法半夏10g，党参10g，茯苓15g，炒白术12g，香附12g，高良姜6g，蒲公英20g，白及10g，炒元胡10g，炒川楝子10g，炙甘草6g(7副)。
二诊，年10月30日。
本周情况平稳，上腹部疼痛基本未作，偶有发生，无恶心，无泛酸，无胀满等不适。大便仍不成形，脉渐起，舌淡有齿痕，苔白腻有减。
效不更方，以固疗效，守方微调，上方加藿香10g，佩兰10g，白扁豆20g，山药20g增强化湿之力。
随访，证药相合，基本无明显症状，舌脉未见，据诉舌苔基本正常。以香砂六君丸和香连丸善后。
学生感悟
01方义分析
该患者中焦湿盛，中阳不足，故其自觉上腹部持续烧灼样疼痛，食寒凉之品加重(惟需确认的是该疼痛是否为隐痛)，故一诊以香砂六君子汤合川楝子、延胡索活血行气祛湿，佐以高良姜温中散寒，加蒲公英以防久病化热之嫌，预防达变。
二诊在原方基础上增强化湿之力，湿邪得除，中焦得温，则基本无明显症状。此与上期患者皆有中焦湿盛之患，前者兼以中阳下陷，久泻不止，于化湿基础上升阳举陷，补脾温肾；此证则兼有中焦虚寒，行气化湿之余，辅以温阳散寒。虽均以香砂六君子汤为基础方，然兼证不同，故其方亦大不同，同中有异，异中有同，异同之间，无不体现着中医辨证论治、审证求因之思维。
02治脾胃之时，勿忘治肝
参患者舌脉诸证，知其脾胃必虚，治宜从脾胃入手，然细审其病机，才恍然大悟，原来此病不仅需从脾胃治，更需从肝治。吾以为，此病乃是由肝郁气滞，脾胃虚寒所致。患者上腹部持续烧灼样疼痛，乃是肝气不疏，郁滞于内之故，正如《医方考》所言：痛责之于肝。土虚木乘，肝脾不和，脾失健运，胃失和降，故患者常伴腹部胀满不适之感。治宜用香砂六君子汤合良附丸合金铃子散酌加护胃之药进行加减化裁。方用香砂六君子汤益气健脾，和胃祛湿，以治疗脾胃气虚、气滞、湿盛之证；气滞寒凝，不通则痛，气滞宜行，寒凝宜温，唯气行方可止痛，故用良附丸治疗肝气郁滞，胃中寒凝之脘腹疼痛。用金铃子散疏肝行气以止诸痛。方中白及、蒲公英两药用之甚妙，两者均可入肝、胃二经，现代药理学研究表明，此二者还对胃粘膜损伤有明显的保护和修复的作用。蒲公英具有微微宣散之功，可升达肾中阳气；白及偏养、偏补、偏藏，养润之中带有封藏之功，补而不滞，具有流动之性，两药合用，以取护胃补肾之功。蒲公英和白及两药虽偏苦寒有伤脾胃肾阳之弊，但与味辛大热之高良姜合用，可去其性而取其用。故两药合用，妙哉，妙哉!
师生问答
玲玲：为什么此患者的胃炎之病，不用清火之法来论治呢？
经方子：1.中医法“寒者热之，热者寒之”，此人凉物尚不可耐受，若用苦寒泻火之药，岂不犯虚虚实实之诫？2.患者无泛酸的症状，《内经》云：诸呕吐酸皆属于热。此阴性鉴别点联系经典自明。3.患者大便略不成形，脉右关虚大，舌淡胖有齿痕，苔白厚腻，舌脉皆为虚、寒、湿之象，法当温补无疑。
玲玲：老师在临床用药时擅用蒲公英，那么蒲公英在治疗胃病方面有何独特作用呢？
鹏鹏：蒲公英其药性轻灵，清热而不伤胃且食可果腹，对人体无害，有病可治，无病可养，寓治于养，为治疗胃病之良药。对于慢性脾胃系疾病，如慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎等，病程日久，瘀热夹杂，以蒲公英清热之中尚可散瘀，散瘀之时又兼解毒。
郜老师：大家思维的深度和广度都在大幅提高，对案例的剖析能力以及文笔都非常好，本案例的要点大家基本都能把握。针对大家对病案的分析，对不用清火法的探讨以及对蒲公英运用的原理，我将在按语中补充几点，供大家参考。
文献导读
文献导读六腑以通为顺，故胃以通为补。不通则痛，通则不痛。胃脘痛胀，归根结底，与气血不通都有关。但通法有别，诚如高士宗在《医学真传》中所云：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”胃宜降则和，腑以通为补。
按语分析
落实到本案中，该患者上腹部疼痛，四诊合参，寒湿在内，故当以温补为法。几位同学都看到了这一点，所以以香砂六君为主方。但单纯本方力度不够，气血不通，所以合用良附丸合金铃子散，行气止痛。这一点大家也都看到啦。
至于大家提到的蒲公英，是我在治疗胃病时常用的一味药，不仅仅是因为现代研究表明它对胃黏膜具有保护作用。本案虽是一个寒湿胃病，但方中仍然在温化治法中使用蒲公英，并不矛盾，因为“痞坚之处，必有伏阳”。“痞”有堵塞不通的意思；“坚”是坚硬牢固的意思；“伏阳”，就是指隐藏、蕴积的热量。所以，由于寒湿阻滞，胃腑不通，必会蕴热。因此，我们需要使用蒲公英来去除“伏阳”。大家想想保和丸的连翘，其实也是起到了这个作用。
方歌助记
（一）四君子汤
四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，
益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵，
除却半夏名异功，或加香砂气滞使。
（二）金铃子散
金铃子散止痛方，延胡酒调效更强，
疏肝泄热行气血，心腹胸胁痛经良。
（三）良附丸
良附丸用醋香附，良姜酒洗加盐服，
米饮姜汁同调下，心脘胁痛一齐除。
贴心小贴士
蒲公英
本期的小贴士环节就带你了解蒲公英对胃病治疗的作用以及它的食疗方法吧！
对于蒲公英之认识
蒲公英入阳明太阴经。《本草新编》对其清消阳明胃火之功详加以论述:“至贱而有大功，惜世人不知用之。阳明之火每至燎原，用白虎汤以泻火，未免大伤胃气。盖胃中之火盛，由于胃中之土衰也，泻火而土愈寒矣。故用白虎汤以泻胃火，乃一时之权宜，而不恃之为经久也。亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。”
