病例分析十一
病例摘要
男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。
体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。
辅助检查：WBC3.2*/L，血红蛋白95g/L，血小板68*/L，ALTU/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）超：肝。B
轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4cm，腹部无回声区6cm。
诊断
肝硬化（肝功能失代偿期）
上消化道出血
诊断依据
1.青中年男性，32岁。
2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。
3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。
4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。
下一步需做的检查
胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
黑便为上消化道出血特点，应考虑：
1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。
2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。
3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。
治疗措施
1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。
2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。
3.并发症治疗：参阅专章。
4.外科治疗：主要针对门脉高压。
病例分析十二
病例摘要
男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。
体格检查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。
诊断
胃癌
诊断依据
1.老年男性。
2.呕血ml。
3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。
4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。
5.病理：低分化腺癌。
下一步需做的检查
1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。
2.常规实验室检查，除外其他疾病。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。
治疗措施
胃切除术。
病例分析十三
病例摘要
患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。
体格检查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。
诊断
急性糜烂出血性胃炎
诊断依据
1.女性，45岁。
2.上腹痛、呕吐2小时。
3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。
4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。
5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。
下一步需做的检查
住院常规检查，除外其他系统疾病。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。
胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。
治疗措施
1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。
2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。
3.出血者常规静脉用药。
病例分析十四
病例摘要
男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，，食后1小时即恶心、呕吐，
吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。
体格检查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（+）。
诊断
胃角溃疡
诊断依据
1.老年男性。
2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。
3.体检上腹有压痛，振水音（+）。
4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。
下一步需做的检查
常规实验室检查、血、尿淀粉酶；B超、心电图、腹部X线检查。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点
急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。
急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。
急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B超有相关提示，但胃镜无明显
器质性改变。
治疗措施
1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。
2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周。
3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。
4.定期复查。
病例分析十五
病例摘要
男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，
病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，
肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%。plt：×/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力μg/dl。
诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
进一步检查
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
鉴别诊断
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血
治疗原则
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。
2.补充铁剂。
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。
病例分析十六
病例摘要
男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20多剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。
查体：T36℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb45g/L，RBC1.5×/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分分，血清铁蛋白μg/L，血清铁μg/dl，总铁结合力μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。
诊断
全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现。
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。
进一步检查
1.骨髓穿刺或活检。
2.骨髓干细胞培养。
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH。
4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）。
鉴别诊断
1.骨髓增生异常综合征（MDS）
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
3.急性白血病
4.巨幼细胞性贫血
治疗原则
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子。
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：-2，
一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑。
3.中医中药：辩证施治。
病例分析十七
病例摘要
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨有轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×/L，原幼细胞20%，plt：29×/L，尿粪常规（-）。
诊断
1.急性白血病
2.肺部感染
诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，
外周血片见到20%的原幼细胞。
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音。
进一步检查
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。
2.进行MIC分型检查。
3.胸片、痰细菌学检查。
4.腹部B超、肝肾功能。
鉴别诊断
1.白血病类型鉴别
2.骨髓增生异常综合征
治疗原则
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
病例分析十八
病例摘要
男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×/L，血小板38×/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9，对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L，FDPug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。
诊断
1.急性早幼粒细胞白血病
2.合并弥散性血管内凝血（DIC）
3.右肺感染。
诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP
增高、3P试验阳性。
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音。
进一步检查
1.骨髓细胞免疫学检查。
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查。
3.X线胸片+痰细菌学检查。
鉴别诊断
1.其他急性白血病。
2.其他原因出血。
治疗原则
1.维甲酸或亚砷酸治疗。
2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。
病例分析十九
病例摘要
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（/mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hbg/L，WBC6.7×/L，尿蛋白（＋＋），比重1.，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.
诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈
静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率。
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（/mmHg）现在Bp/mmHg；心功能IV；级。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药。
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗：控制感染等。
病例分析二十
病例摘要
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压-/90-mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp/mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。
进一步检查
1.心绞痛时描记心电图或作Holter。
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。
鉴别诊断
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
治疗原则
1.休息，心电监护。
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。
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